Артериальная гипертензия - это стабильное повышение систолического картериального давления до 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолического картериального давления до 90 мм рт.ст. и выше, по данным 2-х и более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Артериальной гипертензии Первичная гипертензия (эссенциальная гипертензия, или гипертоническая болезнь) -это хронически протекающее заболевание -Не известной этиологии с наследственной предрасположенностью, в следствии - взаимодействия генетических факторов -внешней среды, характеризующую стабильным -повышением Ад. Вторичная гипертензия (симптоматичная) в её основе лежит какая-нибудь одна, конкретная причина, устранение которой важно не только для снижения или нормализации АД, а и для предупреждения осложнений..

ЭТИОЛОГИЯ Эссенциальная гипертензия ЭТИОЛОГИЯ Эссенциальная гипертензия Генетическая предрасположенность Примерно у 50 % [ больных обнаруживается наследственная предрасположенность к ЭГ, обусловленная мутацией в генах [мутацией ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, альдостерон синтетазы, β-субъединицы амилорид чувствительных натриевых каналов почечного эпителия и др.натриевых

Другие факторы Ожирение увеличивает риск гипертонии в пять раз. Более 85 % случаев гипертонии приходится на пациентов с индексом массы тела более 25. индексом массы тела Курение: снижает эндотелий-зависимую вазодилатацию, повышает активность симпатического отдела нервной системы, является фактором риска развития ишемической болезни сердца.симпатического отдела нервной системы ишемической болезни сердца Избыточное потребление поваренной соли: избыток натрия увеличивает объём циркулирующей крови, вызывает набухание стенок картериол, повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим факторам.картериол Недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов. Злоупотребление алкоголем. Низкая физическая активность, гиподинамия Психо-эмоциональные стрессовые ситуации.

Появление картериальной гипертензии зависит от возраста человека. В молодом возрасте, в основном, вторичные гипертензии из-за курения, алкоголизации, наркотиков, вертебробазилярной недостаточности, врожденных аномалий сосудов, почек, надпочечников, гипофиза. В среднем возрасте за счет избыточной массы тела, нервно-психических нагрузок или перенесенных заболеваний с поражением сердца, сосудов, почек. А в возрасте после 40 лет это почти всегда результат склеротического поражения сосудов. Гипертензия беременных это гипертензия, которая развивается у некоторых женщин во время беременности. Она обычно проходит после родов, но иногда болезнь может затянуться, и у женщин, которые перенесли гипертензию беременных, а также преэклампсию и эклампсию, также сопровождающиеся картериальной гипертензией, выше вероятность развития гипертонии в последующие годы.преэклампсиюэклампсию У африканцев живущих в индустриальном обществе, эссенциальная гипертензия встречается в четыре раза чаще, чем у белых, развивается быстрее и приводит к большей смертности, распространённость, но не тяжесть, эссенциальной гипертензии у них снижается при снижении явного или скрытого расизмам

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (по степени) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЗА УРОВНЕМ АД (по данным экспертов ВОЗ и МЛГ, 1999) Категория АД САД, мм.рт.ст ДАД, мм.рт.ст Оптимальное

По стадии Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях. Гипертоническая болезнь II стадии характеризуется наличием одного или нескольких изменений со стороны органов мишеней. Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний.

55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабе" title="Факторы риска Используемые для стратификации риска Величина систолического и диастолического картериального давления(степень 1-3) Возраст мужчин > 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабе" class="link_thumb"> 12 Факторы риска Используемые для стратификации риска Величина систолического и диастолического картериального давления(степень 1-3) Возраст мужчин > 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабет Семейные случаи раннего развития АГ, сердечно- сосудистых заболеваний 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабе"> 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабет Семейные случаи раннего развития АГ, сердечно- сосудистых заболеваний"> 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабе" title="Факторы риска Используемые для стратификации риска Величина систолического и диастолического картериального давления(степень 1-3) Возраст мужчин > 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабе"> title="Факторы риска Используемые для стратификации риска Величина систолического и диастолического картериального давления(степень 1-3) Возраст мужчин > 55 лет женщин > 65 лет Курение Уровень общего холестерина крови > 6.5 ммоль/л (250 мг %) Сахарный диабе">

Другие факторы, Курение Избыточное потребление поваренной соли поваренной соли Недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов.кальция магния Злоупотребление алкоголем. Низкая физическая активность, гиподинамия.гиподинамия Психо-эмоциональные стрессовые ситуации . Сниженный уровень холестерина ЛПВП Повышенный уровень холестерина ЛПНП Микроальбуминурия(мг/сут) при сахарном диабете Нарушение толерантности к глюкозе Повышенный уровень фибриногена в крови Социально-экономические группы с высоким риском

300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признак" title="Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка Гипертрофиялевого желудочка Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признак" class="link_thumb"> 14 Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка Гипертрофиялевого желудочка Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных картерий, аорты атеросклеротического Генерализованное или фокальное сужение картерий сетчатки 300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признак"> 300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных картерий, аорты атеросклеротического Генерализованное или фокальное сужение картерий сетчатки"> 300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признак" title="Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка Гипертрофиялевого желудочка Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признак"> title="Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка Гипертрофиялевого желудочка Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2 2 мг/дл) или микроальбуминурия Протеинуриякреатининамикроальбуминурия Признак">

Сопутствующие клинические состояния Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения Инфаркт миокарда Стенокардия Реваскуляризация коронарных картерий Застойная сердечная недостаточность сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл) Расслаивающая аневризма Выраженная гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Кровоизлиянияэкссудаты Отёк соска зрительного нерва

Патогенез Эссенциальной АГ ОУВОУВОУВОУВ ПРЕСОРНАЯДОМИНАНТА А! А! Подкорковых структур А! прессорные центры продолговатого мозга и ядра гипоталамуса А! Симпатоадреналовой с-мы А! гуморальных пресорных систем: АДГ,синтез релизинг факторов АКТГ,ТТГ Распространение периферического картер. Спазма ч\з симпатоадреналовую ю систему Ишемия почек А! ЮГА и А! РААС Увел. Общее периферическое сопротивление кровотоку(симпатика АДГ,АКТГ) А! САС и РААС Реомоделирование сосуд. Стенки ПОСЛЕ ЛИКВИДАЦИИ АД-не N

ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1) заболевание почек: паренхимы (гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, гидронефроз, нефросклероз); сосудистой системы (атеросклероз, васкулит, эндкартериит, тромбоз, эмболия, аневризма почечной картерии, стеноз и тромбоз вен, травма почечных сосудов); аномалии почек и мочевыводящей системы (поликистоз, гипоплазия); - вторичное поражение почек при туберкулезе, диффузных заболеваниях соединенной ткани (СКВ, системная склеродермия); 2) эндокринная гипертензия (феохромоцитома; первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона); болезнь (синдром) Кушинга; гиперпаратиреоидизм; акромегалия; климактерическая гипертензия; 3) гемодинамична гипертензия (атеросклероз аорты;стеноз сонных и вертебробазилярных картерий; коарктация аорты; аортальная недостаточность;реологична гипертензия (истинная полицитемия); 4) нейрогенная гипертензия (сосудистые болезни и опухоль мозга; воспалительные заболевания -энцефалит, менингит, полиомиелит; травма мозга; полиневрит. 5) специальные формы лекарственной симптоматичной гипертензии (анаболические стероидов и минералокортикоиды, оральные контрацептивы, содержащие прогестерон и эстрогены, симпатомиметики, индометацин и другие).

Почечные картериальные гипертензии Реноваскулярная картериальная гипертензия Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия (РВАГ) – это стойкое повышение картериального давления, обусловленное нарушением кровообращения одной или обеих почек в результате недостаточного поступления крови. ПРИЧИНЫ Врожденная: -фибромускулярная дисплазия картерий почек; -аномалии развития аорты; -сдавление почечной картерии Приобретенная: -атеросклеротический процесс; -тромбоз; -эмболия почечной картерии; -панкартериит; --нефроптоз

ИШЕМИЯ ПОЧКИ А! ЮГА А!выброса РЕНИНА+ А! РАСС образование АНГИОТЕНЗИНАII Стимулирование клубочковой зоны коры надпочечников Высвобождение АЛЬДОСТЕРОНА Задержка Na Задержка Н2О в дист. отделах нефрона АД Секреция АДГ+ задержка Н2О ОЦК Мощный вазоконстриктор ОПСС АД Действует на ГИПОТАЛАМУС и усиливает потребление Н2О + стимуляция «Центра жажды»

Клиническая картина - Острое начало заболевания, характеризующееся резким повышением АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет. - С самого начала заболевания отмечаются высокие цифры АД, устойчивые к терапии. - Как правило, отсутствуют гипертонические кризы. - Преимущественное повышение ДАД, пульсовое АД снижено. - Склонность к ортостатической гипотензии. - Сосудистый систолический шум или систолодиастолический шум в околопупочной области (в проекции отхождения от аорты почечной картерии). - Транзиторные или стойкие признаки нарушения функции почек.

Ренопривная картериальная гипертензия Поражение почечных клубочков Поражение паренхимы почек: гломерулонефрит, системная склеродермия, СКВ, Амилоидоз Диабетическая нефропатия НАРУШЕНИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРНЫХ В-В ПОЧКАМИ: Брадикинина Простогландинов Нарушение способности почек инактивировать вазопрессорные вещ-ва При поражении клубочков, нарушается выделение жидкости- увеличение ОЦК- увеличение АД

КЛИНИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - Молодой возраст. - Преимущественное повышение ДАД, при САД, не превышающем 180 мм рт.ст. - Устойчивость АД. - Отсутствие кризов. Наличие хотя бы минимальных изменений при исследовании мочи, с преобладанием эритроцитов и цилиндров. Диагноз устанавливается на основании допплер- исследования и рентгенологических методов исследования, но окончательный – только на основании биопсии.

Хронический пиелонефрит При этом определяются клинические признаки основного заболевания: познабливание, дизурия, олигурия, одутловатость лица, субфебрилитет, признаки воспалительного процесса в крови и моче. Но при длительном анамнезе, АГ приобретает стойкий характер, с преимущественным повышением ДАД. При исследовании мочи на фоне обострения пиелонефрита определяется стойкая гипоизостенурия, лейкоцитурия и бактериурия, иногда – гематурия. Обязательно необходим посев мочи. При исследовании крови – клинические признаки воспаления, может быть анемия. Диагноз устанавливается на основании инструментальных методов исследования – выявления деформации чашечно-лоханочного аппарата, уменьшения размеров почек и нарушения функции, асимметрия поражения.

Поликистоз Повышение АД при поликистозе является результатом ишемии паренхимы из-за кистозного перерождения, нефросклероза и/или присоединения вторичной инфекции и вторичного пиелонефрита. При значительном увеличении почек диагноз можно заподозрить при пальпации, а подтвердить – при использовании инструментальных методов исследования (урография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

Эндокринные Развитие синдрома Кушинга связано с кортизолсекретикующей опухолью (аденома или аденокарцинома) одного из надпочечников или длительное лечение глюкокортикоидов. Патогенез АГ при этой форме вторичной гипертензии окончательно не установлен. Предполагается, что повышение АД обусловлено: 1) гиперпродукцией кортизола с активацией ЦНС, 2) повышением чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию норадреналина и других вазопрессорных агентов, 3) задержкой почками натрия и воды с увеличением ОЦП, так как гиперкотризолемия, как правило, сочетается с избыточным образованием минералокортикоидов, 4) избыточным образованием ангиотензина ІІ.

Артериальная гипертензия при гиперкортицизме, как правило, не достигает высоких цифр, носит систоло-диастолический характер, протекает без кризов и имеет относительно доброкачественное течение. Но при несвоевременном выявлении и отсутствии лечения, она может приводить к сосудистым осложнениям и смерти.

Гиперальдостеронизм Гормон продуцирующая опухоль клубочковой зоны коры надпочечников. Повышается уровень ионов Na в крови и стенке сосудов ОЦК чувствительности ГМ к катехоламинам; ГИПЕРТИРЕОЗ- ОПСС; ЧСС; УО ГИПОТЕРИОЗ –микседема – накопление кислых гликозаминогликанов- которые я являются сорбентами Na Н2О+соед. Ткань окружающая сосудисто нервные пучки сдавление ОПСС+ АД и возникают ОТЕКИ

Гемодинамическая картериальная гипертензия Гемодинамичниа картериальная гипертензия ассоциируется с поражением сердца и сосудов и распределяется таким образом: а) систолична гипертензия при атеросклерозе, аортальной регургитации; б) региональная гипертензия при коарктации аорты; в) гиперкинетична гипертензия при картериовенозных фистулах. Артериальная гипертензия в результате атеросклероза аорты диагностируется на основании таких признаков: преклонный возраст больного, акцент второго тона сердца и металлический оттенок над аортой, систолический шум над аортой, повышение систолического АД, признака атеросклероза периферийных картерий, расширение аорты по данным рентгенологического и ультразвукового исследования.

Гемодинамическая картериальная гипертензия Артериальная гипертензия при аортальной регургитации характеризуется повышением систолического и снижением диастолического АД с высоким уровнем пульсового давления. Артериальная гипертензия при коарктации аорты проявляется повышением АД на верхних конечностях и его снижением на нижних конечностях. При пальпации определяется интенсивная пульсация межреберных картерий, снижение пульсации периферических картерий на нижних конечностях, при аускультации - грубый систоличний шум над проекцией грудной аорты по передней поверхности грудной

Клиника картериальной гипертензии ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: боль в сердце, прекращ. после приема седативных ср-в. сердцебиение, головная боль. головокружение, Шум в ушах, Неврологические нарушения- эмоциональная лабильность раздражительность нарушение зрения. При наличии сердечной недостаточности – приступы удушья.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние больного удовлетворительное. При прогрессировании заболевания и появления осложнений общее состояние больного может быть от средней тяжести до тяжелого (гипертонический криз, острая и хроническая сердечная недостаточность, транзиторные ишемические атаки). Цвет кожи - гиперемия. Масса тела: чаще больные имеют чрезмерную массу тела или ожирение.

Диагностическая программа обязательных исследований при выявлении АГ Обязательные исследования: - сбор жалоб и анамнеза; - клинический осмотр; - измерение АД на обеих руках; - измерение АД на нижних конечностях - измерение массы тела и обхвата талии; - лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренком, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза, калий, натрий крови); - ЭКГ в 12 стандартных отводах; - эхокардиография; - осмотр глазного дна. Дополнительные исследования: - определение микроальбуминурии; - суточный мониторинг картериального давления; - ультразвуковое исследование почек; - реоэнцефалография; - суточная протеинурия; - при снижении относительной плотности мочи - анализ мочи по Зимницьким.

Лабораторные методы исследования: Клинический анализ крови без изменений. Клинический анализ мочи не обнаруживает изменений на начальных стадиях заболевания. При развитии гипертензивнои нефропатии - определяется микроальбуминурия, позднее протеинурия. При микроскопии осадка мочи: лейкоциты, микро- и макрогематурия, зернистые цилиндры. Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение холестерина высокой плотности. Рентгенологическое исследование обнаруживает гипертрофию левого желудочка, атеросклеротическое поражение аорты, венозный застой в легких. Электрокардфография: признака гипертрофии левого желудочка, систолическая перегрузка левого желудочка, признака коронарной недостаточности, отрицательный или двухфазный зубец T, депрессия сегмента S-T, признака перенесенного инфаркта миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца. Эхокардиография: утолщение межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, увеличение массы миокарду и пустот сердца, уменьшение сократительности миокарде по данным показателей фракции выброса. При проведении допплер-эхосонографии обнаруживают атеросклеротичное поражение сонных картерий Осмотр глазного дна определяет ангиопатию сетчатки, преимущественно капилляров, но возможно поражение более крупных сосудов - картерий Одновременно патологические изменения происходят в венозных сосудах.

Электрокардиография при АГ 1. систолическая перегрузка левого желудочка, 2. признака гипертрофии левого желудочка, 3. признака коронарной недостаточности, 4. отрицательный или двухфазный зубец T, 5. депрессия сегмента S-T, 6. признака перенесенного инфаркта миокарда, 7. нарушение ритма и проводимости сердца.

Как лечить гипертонию? Терапия нацелена на решение следующих задач: Достижение целевого уровня давления. Оно должно быть не более 140/90. Для пожилых пациентов с тяжелой гипертензией рекомендуется снижение систолического давления до 160 мм рт. ст. Коррекция модифицируемых факторов риска. Профилактика и лечение ассоциированных патологий. Одним из основных терапевтических средств является модификация образа жизни.

Снижение массы тела. Уменьшение массы на каждые 10 кг способно снижать давление на величину до 20 мм рт. ст. Ограничение потребления поваренной соли (рекомендуется не более 5 г в сутки). Обнаружено, что в культурах, где традиционно высокое потребление соли, частота заболевания выше. Прием 25 г соли в день увеличивает риск гипертензии в 3 раза. Динамические нагрузки снижают давление на величину от 4 мм рт. ст. Достаточно получасовых занятий 4 раза в неделю. Отказ от алкоголя. Допускается прием до 30 г алкоголя в сутки для мужчин и до 15 г для женщин. Эта мера дополнительно снизит давление на 2–4 мм рт. ст. Диетотерапия. Рекомендуется увеличение потребления продуктов, богатых пищевыми волокнами, калием, кальцием, магнием. Требуется снизить потребление жиров. Эффективность средства снижение давления на 8–14 мм рт. ст. Повышение устойчивости к психоэмоциональным стрессам (овладение приемами психологической саморегуляции).

Основные группы лекарственных препаратов Диуретики Диуретики Для борьбы с гипертонией при сохраненной функции почек назначаются низкие дозы тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). В последние годы предпочтение отдается индапамиду, так как он в сравнении с другими диуретиками обладает дополнительным сосудорасширяющим действием и практически не влияет на процессы метаболизма. Диуретики могут применяться в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами. Особенностью современных диуретиков является снижение риска возникновения привыкания. Тиазидоподобные диуретики являются препаратами выбора при сердечной недостаточности у старшей возрастной категории, а также у пациентов с остеопорозом и ИБС. Фуросемид и другие петлевые диуретики не применяются для лечения гипертонии в силу их низкой гипотензивной эффективности и большой частоты побочных эффектов. Применение этой группы становится необходимым только при выраженном снижении функции сердца и почек лечения гипертонии

Антагонисты кальция представителями этой группы являются производные нифедипина, верапамила и дилтиазема. Еще совсем недавно прием «нифедипина 10 мг под язык» был стандартом оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе. Теперь такой метод снижения давления используется гораздо реже. Современные родственники нифедипина (амлодипин, фелодипин, лацидипин, пролонгированные формы нифедипина и пр.) применяются 1 раз в день и характеризуются меньшим числом побочных эффектов. Антагонисты кальция особенно полезны при сочетании гипертонии с атеросклерозом периферических сосудов, стабильной и вазоспастической стенокардией; также они могут назначаться для лечения гипертонической болезни у беременных. Эту группу нельзя применять непосредственно после инфаркта миокарда и страдающим сердечной недостаточностью пациентам. Верапамил и дилтиазем помимо воздействия на картериальное давление успешно применяются для лечения стенокардии и нарушений ритма

Ингибиторы АПФ Группа, в которую входят такие лекарства от гипертонии, как иэналаприл, каптоприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл Особенностью ингибиторов АПФ является их способность помимо снижения АД не только предотвращать, но и исправлять негативные последствия его длительного существования. Известно, что около 18% больных гипертонией погибают от почечной недостаточности, и в такой ситуации именно ингибиторы АПФ помогают снизить негативное влияние гипертонии у пациентов, предрасположенных к сахарному диабету и патологии почек. Кроме того, группа может быть полезна для значительного числа больных с исходными заболеваниями почек, у которых развивается симптоматическая гипертония. Лекарства от гипертонической болезни из группы ингибиторов АПФ подавляют процесс образования гормона ангиотензина II, активность которого особенно велика при поражении почек, тем самым предупреждая их повреждение. Кроме того, ингибиторы АПФ активно сдерживают патологические изменения, происходящие по вине того же ангиотензина II, в сердце и в сосудах. Ингибиторы АПФ особенно показаны в случаях сопутствующей повышенному давлению сердечной недостаточности, протекающей без симптомов дисфункции левого желудочка, наличия сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, недиабетической нефропатии, микроальбуминурии и при метаболическом синдроме

Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина) Близкие группе ингибиторов АПФ сартаны обладают похожими механизмами действия. Но в отличие от ингибиторов АПФ прием сартанов пациентами с гипертонической болезнью лучше переносится – они реже вызывают побочные эффекты. Кроме того, к важнейшим особенностям блокаторов рецепторов ангиотензина II относится способность этих лекарств защищать головной мозг от последствий гипертонии, в том числе восстанавливать его после перенесенного инсульта. Сартаны также улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии, уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца, улучшают работу сердца при наличии у пациента сердечной недостаточности. Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан назначаются в случае аналогичных показаний, но при плохой переносимости ингибиторов АПФ

Бета-адреноблокаторы Данная группа является еще одной важнейшей группой лекарств от гипертензии, в нее входят атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол и пр. Наряду с диуретиками они по сей день являются препаратами первостепенной важности для лечения гипертонии. Назначение бета-блокаторов особенно уместно при сочетании гипертонии с ИБС, сердечной недостаточностью, гиперфункцией щитовидной железы, аритмиями и глаукомой. Также это одна из немногих гипотензивных групп, которая разрешена к применению у беременных. С другой стороны применение бета- блокаторов оказывается невозможным у некоторых групп пациентов в связи с серьезными побочными явлениями

Альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин, альфузозин) получили широкое применение в урологии и чаще назначаются в комбинации с препаратами первой линии при сочетании гипертонии с гипертрофией предстательной железы. В кардиологии альфа-адреноблокаторы применяют для лечения стенокардии Принцметала (празозин) и симптоматической терапии вторичных гипертензий (феохромоцитома, синдром отмены клонидина, гипертонические кризы на фоне приема ингибиторов МАО). Альфа-адреноблокаторы единственный класс антигипертензивных лекарств, улучшающий липидный профиль. Однако они нередко вызывают гипотонию первой дозы и ортостатическую гипотонию, о чем обычно врач предупреждает пациента. Для достижения целевых цифр АД препараты этой группы рационально комбинировать с ингибиторами АПФ и блокаторами кальциевых каналов.ингибиторами АПФ

Препараты центрального действия все еще достаточно широко используются для лечения гипертонии, но их место ограничено применением в составе комбинированной терапии, лечения гипертонических кризов и для лечения АГ у беременных. К первому поколению препаратов центрального действия относятся метилдопа (Допегит), гуанфацин (Эстулик) и клонидин (Клофелин), ко второму поколению относятся рилменидин (Альбарел) и моксонидин (Физиотенз). Клонидин препарат выбора при неосложненных гипертонических кризах. Метилдопа препарат выбора для лечения гипертонии у беременных. ПО сравнению с предшественниками II поколение лекарств центрального действия лучше переносится. В настоящее время моксонидин особенно рекомендуется к применению у пациентов с избыточным весом, но обязательно в сочетании с препаратами первой линии. Для достижения целевых цифр АД альфа- адреноблокаторы рационально комбинировать с диуретиками, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.гипертонии у беременных Новый препарат Алискирен (Расилез) прямой ингибитор ренина и проренина также относится к данной группе. Доказано, что он эффективно снижает АД и уменьшает протеинурию, но пока его позитивное влияние на сердечно сосудистую заболеваемость и смертность не доказано в связи с относительно недолгим сроком его существования. В настоящее время по данному лекарству проводится несколько исследований. Прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) в настоящее время используются крайне редко.

Вопросы для обсуждения 1.Введение в проблему. Чем опасна артериальная гипертония? 2.Каким должно быть артериальное давление? 3.Анатомия сердечно-сосудистой системы. 4.Какие изменения происходят в организме, если не лечить гипертонию? Поражение органов мишеней. 5. Факторы риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии. 6.Мероприятия по изменению образа жизни для профилактики осложнений гипертонии.

«Познание болезни есть уже половина лечения» М. Мудров «Познание болезни есть уже половина лечения» М. Мудров Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости взрослого населения. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости взрослого населения. Среди них самым распространенным заболеванием является артериальная гипертония. Основной признак – повышение артериального давления.

Распространенность артериальной гипертонии По результатам исследований распространенность артериальной гипертонии у мужчин составляет 39,3%, у женщин – 41,1%. По результатам исследований распространенность артериальной гипертонии у мужчин составляет 39,3%, у женщин – 41,1%.

На ранних стадиях развития артериальная гипертония ничем себя не проявляет, длительное время она протекает почти бессимптомно. Не случайно гипертонию называют «тихой убийцей» или «незаметным врагом» На ранних стадиях развития артериальная гипертония ничем себя не проявляет, длительное время она протекает почти бессимптомно. Не случайно гипертонию называют «тихой убийцей» или «незаметным врагом» Необходимо измерять АД при появлении следующих жалоб: Необходимо измерять АД при появлении следующих жалоб: Головные боли пульсирующего характера в затылочной области: Головные боли пульсирующего характера в затылочной области: - возникают утром при пробуждении - возникают утром при пробуждении - связаны с эмоциональным напряжением - связаны с эмоциональным напряжением - усиливаются к концу рабочего дня - усиливаются к концу рабочего дня Головокружение Головокружение Мелькание «мушек» перед глазами Мелькание «мушек» перед глазами Плохой сон Плохой сон Раздражительность Раздражительность Нарушение зрения Нарушение зрения Боли в области сердца Боли в области сердца

Анатомия сердечно-сосудистой системы Схема кровотока Правый желудочек нагнетает венозную кровь в малый круг кровообращения в легких. Левый желудочек нагнетает артериальную кровь в большой круг кровообращения, снабжающий все ткани, то есть организм в целом.

Факторы, способствующие повышению АД Особенности личности повышенная чувствительность к соли избыточная масса тела малоподвижный образ жизни курение алкоголь активация симпато-адреналовой системы повышение АД Наследственность Психоэмоциональные нагрузки

Мероприятия по изменению образа жизни Снижение потребления поваренной соли Снижение потребления поваренной соли Это необходимо для того, чтобы уменьшить объем жидкости в организме. Это необходимо для того, чтобы уменьшить объем жидкости в организме. При гипертонии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 5 граммов в сутки (1 чайная ложка без верха) При гипертонии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 5 граммов в сутки (1 чайная ложка без верха) Использовать вместо соли приправы, перец, свежую зелень Использовать вместо соли приправы, перец, свежую зелень Необходимо помнить, что соль не только на столе в солонке, но и в готовых продуктах – хлебе, колбасе, копченостях и др. Необходимо помнить, что соль не только на столе в солонке, но и в готовых продуктах – хлебе, колбасе, копченостях и др.

Мероприятия по изменению образа жизни Нормализация массы тела Нормализация массы тела Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2-6 раз у лиц с избыточной массой тела. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2-6 раз у лиц с избыточной массой тела. Снижение массы тела у лиц, страдающих ожирением, может привести к нормализации артериального давления при мягкой форме артериальной гипертонии. Снижение массы тела у лиц, страдающих ожирением, может привести к нормализации артериального давления при мягкой форме артериальной гипертонии. При снижении веса на каждые 5 кг отмечается снижение АД на 5-7 мм рт. ст. Для определения наличия избыточной массы тела используется индекс массы тела – индекс Кетле: При снижении веса на каждые 5 кг отмечается снижение АД на 5-7 мм рт. ст. Для определения наличия избыточной массы тела используется индекс массы тела – индекс Кетле: Масса тела (кг) Масса тела (кг) ИМТ = ИМТ = Рост 2 (м 2) Рост 2 (м 2) Оптимальными значениями ИМТ являются величины в интервале от 20 до 24. Оптимальными значениями ИМТ являются величины в интервале от 20 до 24. При величинах ИМТ от 25 до 30 говорят об избыточной массе тела. При величинах ИМТ от 25 до 30 говорят об избыточной массе тела. Диагноз ожирение может быть поставлен при значениях ИМТ= 30 и более. Диагноз ожирение может быть поставлен при значениях ИМТ= 30 и более.

Мероприятия по изменению образа жизни Нормализация уровня холестерина Нормализация уровня холестерина Холестерин необходим для нормальной жизнедеятельности организма. Его норма в крови 5,2 – 5,8 ммоль/л, а содержание более 5,8 ммоль/л приводит к неблагоприятным последствиям. Холестерин необходим для нормальной жизнедеятельности организма. Его норма в крови 5,2 – 5,8 ммоль/л, а содержание более 5,8 ммоль/л приводит к неблагоприятным последствиям. Избыток его идет на образование атеросклеротических бляшек, которые располагаются в артериях и препятствуют току крови. Стенка сосуда становится плотной и толстой, теряется ее способность реагировать на изменения атмосферного давления при перемене погоды или при психо-эмоциональных перегрузках.

Мероприятия по изменению образа жизни Отказ от курения Отказ от курения В одной сигарете содержится 4700 различных ядовитых веществ. Под влиянием никотина, окиси углерода и других токсичных веществ резко повышается артериальное давление (1 выкуренная сигарета повышает АД на мм рт. ст.), учащается сердцебиение, повышается свертываемость крови, что увеличивает риск закупорки В одной сигарете содержится 4700 различных ядовитых веществ. Под влиянием никотина, окиси углерода и других токсичных веществ резко повышается артериальное давление (1 выкуренная сигарета повышает АД на мм рт. ст.), учащается сердцебиение, повышается свертываемость крови, что увеличивает риск закупорки сосудов сердца, мозга, почек. У курящих риск развития инфаркта и инсульта в 12 раз выше, чем у некурящих.

Мероприятия по изменению образа жизни Ограничение приема алкоголя Ограничение приема алкоголя При употреблении алкоголя в количестве, эквивалентном 100 мл водки, отмечено повышение артериального давления на 11/5 мм рт. ст. у мужчин и на 5/2 мм рт. ст. у женщин. При употреблении алкоголя в количестве, эквивалентном 100 мл водки, отмечено повышение артериального давления на 11/5 мм рт. ст. у мужчин и на 5/2 мм рт. ст. у женщин. Такое повышение давления увеличивает риск развития инфаркта миокарда и инсульта в 1,5 раза.

Мероприятия по изменению образа жизни Увеличение физической активности Увеличение физической активности У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, вероятность развития артериальной гипертонии на % выше, чем у людей активных, занимающихся физкультурой. Физические упражнения помогают снизить артериальное давление вследствие того, что расширяются периферические артерии. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, вероятность развития артериальной гипертонии на % выше, чем у людей активных, занимающихся физкультурой. Физические упражнения помогают снизить артериальное давление вследствие того, что расширяются периферические артерии. Для расходования лишних калорий и тренировки сосудов – ходите пешком, бегайте, плавайте, катайтесь летом на велосипеде, а зимой на лыжах. Если каждый день уделять физкультуре хотя бы 20 минут, сосуды укрепятся, и значительно уменьшится риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Мероприятия по изменению образа жизни Борьба со стрессом Борьба со стрессом Стресс – виновник большинства проблем со здоровьем. Для любого человека он является причиной сбоя в слаженной работе организма. Если стресс кратковременный, то он полезен для организма, так как способствует мобилизации защитных сил для достижения успеха. Стресс – виновник большинства проблем со здоровьем. Для любого человека он является причиной сбоя в слаженной работе организма. Если стресс кратковременный, то он полезен для организма, так как способствует мобилизации защитных сил для достижения успеха. Рекомендуется избегать хронических стрессов, которые часто считаются первопричиной гипертонии.

Немедикаментозные методы являются реально выполнимыми, эффективными и безопасными, а также играют важную роль в лечении и профилактике гипертонии на ранних стадиях, когда можно и должно обходиться без лекарств. Немедикаментозные методы являются реально выполнимыми, эффективными и безопасными, а также играют важную роль в лечении и профилактике гипертонии на ранних стадиях, когда можно и должно обходиться без лекарств. При артериальной гипертонии II-III стадии лекарственная терапия будет более эффективна, если она применяется на фоне выполнения рекомендаций по оптимизации образа жизни. При артериальной гипертонии II-III стадии лекарственная терапия будет более эффективна, если она применяется на фоне выполнения рекомендаций по оптимизации образа жизни. « … пусть станут для тебя врачами следующие три вещи: хорошее настроение, покой и умеренная диета» « … пусть станут для тебя врачами следующие три вещи: хорошее настроение, покой и умеренная диета» (Античный афоризм) (Античный афоризм)

Ребенок А., 1994 г.р.(17 лет)

боли в сердце колющего характера, редко

сопровождающиеся чувством онемения

левой руки, эпизод одышки при подъеме на 3

этаж, ходьбе по ровной поверхности,

самостоятельно проходящие после краткого

отдыха, не возобновляющиеся после

продолжения движения, редкое повышение

АД до 140-150/90мм.рт.ст.

Ребенок А., 1995г.р. (16 лет)

боли в сердце колющего характера,

чувство сжимания в обл.сердца,

частые головные боли распирающего

характера, проходящие после приема

анальгина, гипергидроз ладоней и стоп,

повышение АД до 140-170/90мм.рт.ст.

ДУ у кардиолога с 10 лет Д-з:Неревматический кардит, в

последующем при лабор. и инструм. исследованиях

данных за кардит не было, Д-з изменен на ВСД

В 13 лет Д-з: Хронический гастрит (однократно стац.

лечение), в последующем – амбулаторное лечение редко

и нерегулярно

С детства страдает миопией средней степени об.глаз, в 10

лет оперирован по поводу варикоцеле. Перенес краснуху,

В 2011г. Д-з: Диффузный нетоксический зоб 0-1ст. Эутиреоз

Мать — ВСД по гипотоническому типу, хр.гастрит

Отец – Хр. гастрит, миопия

Родственников с ГБ нет

Указанные жалобы беспокоят втечение нескольких лет,

ранее не обследован

Мать – ВСД

Отец – избыточная масса тела, периодическое повышение

У бабушки по отцовской линии ГБ

20. Течение болезни

За 5 дней до госпитализации отмечалась

фебрильная лихорадка, боль в

эпигастрии, жидкий стул. Принимал

флюколд, но-шпа. В тот же день

возникла резкая боль в обл. сердца,АД

140/90, бригадой СМП введен дибазол

с папаверином,состояние

нормализовалось. Обратился к уч.

врачу, после исключения киш.инфекции

направлен в РКО

Госпитализирован в плановом порядке

после последнего ухудшения

состояния, сопровождавшегося

головной болью, повышением АД до

170/90 мм.рт.ст

Регистрировались подъемы АД 160/90,

140/80, 140/80, сопровождавшиеся

головной болью, похолоданием

конечностей.

Однократно АД снизили в/м введением

папаверина и дибазола, дважды –

приемом фитоседа и отдыхом

Нормостеник, ИМТ 21,2 кг/м2 (норма), рост

178 см (75 процентиль), сутулая осанка

Кожа и слизистые чистые, границы ОСТ в

пределах возрастной нормы, шум

систолический в 5 точке, тоны аритмичны 5872 в мин, АД 120/80 (норма до 135/85), живот

слегка болезнен в эпигастрии

Ребенок эмоционально лабилен,легко

возбудим, прислушивается к внутренним

ощущениям.

Нормостеник, ИМТ 18,9 кг/м2 (норма), рост

183 см (90 процентиль), сутулая осанка

систолический в 5 точке, тоны аритмичны 4760 в мин, АД 120/80 (норма до 135/85), живот

безболезнен

Ребенок эмоционально лабилен, тревожен.

18. Лабораторные и инструментальные показатели

ЭХО-КС: ПМК 4-5 мм, ПХЛЖ

УЗИ ГБС: косвенные признаки гастродуоденита

ФЭГДС: Недостаточность кардии, антральный

гастрит, катаральный бульбит

Уреазный тест – отрицательный

РЭГ-FM-OM: дистония во всех бассейнах

рН-мониторинг: патологический щелочной

гастроэзофагеальный рефлюкс, большее кол-во

рефлюксов в ночное время

ОАК, ОАМ, биохим.анализ – без патологии

Проба Реберга: креатинин крови – 82мкмоль/л, креатинин мочи

2,7ммоль/л, КФ 112млмоль (75-125), КР 96,8% (95-98,8)

Липидограмма: холестерин 2,8ммоль/л (до 5,0), ХЛПВП

0,8ммоль/л (1,0-1,45), ХЛПНП – 1,3ммоль/л (до 3,0), ТГ –

1,4ммоль/л (до 1,77),

ЭХО-КС: ПМК 4-5 мм, ПХЛЖ

УЗИ щитовидной железы: без патологии

УЗИ сосудов почек: без патологии

ЭХО-ЭГ: признаков в/черепной гипертензи нет

РЭГ-FM-OM: дистония во всех бассейнах, умеренно снижен

тонус обеих позвоночных артерий

Мониторинг АД втечение 12 дней — 120-130/70-80

Ro ШОП: нестабильность ШОП на уровне С2-С5 за счет

недостаточности задней продольной связки

19. Обследование ССС

ЭКГ: вольтаж нормальный, ритм синусовый,

брадиаритмия, НБПНПГ нарушение реполяризации

в миокарде желудочков

ВЭМ:Реакция на физическую нагрузку

физиологическая, физ.работоспособность

понижена. МПК снижено (29,8 мл/мин/кг при норме

34-50), реакция гемодинамики нормотоническая.

Восстановительный период: АД восстановилось на

5 мин, ЧСС на 7 мин сохраняется умеренная

тахикардия. Ритм синусовый, правильный

Холтер-ЧСС:ритм синусовый, правильный,

метаболические изменения в миокарде

желудочков, нарушение процессов реполяризации,

циркадный профиль правильный, вегетативная

организация суточного ритма сбалансирована

КОП – гипердиастолический вариант

ВЭМ: прекращена на 2 мин первой ступени из-за

неадекватной реакции (повышение АД 170/100 и

ЧСС 168), ухудшения самочувствия. После

прекращения нагрузки через 7мин АД 140/90

выраженная тахикардия до 123 в мин.

Холтер-ЧСС: ритм синусовый, неправильный,

приходящая миграция суправентрикулярного

водителя ритма, нарушение процессов

реполяризации, нарушение толерантности к

физической нагрузке, признаки вегетативной

дисфункции

КОП – гиперсимпатикотонический вариант

СМАД – данные за лабильную АГ в дневное и

вечернее время, ИВ САД 27%, СИ 12% — «dippers»,

максимальное повышение АД днем 20 мм.рт.ст

21. Диф.поиск

Кардиальный

Абдоминальный

Вегетативный

Вегетативная дисфункция (форма?)

Хр.заболевание ЖКТ

Артериальная гипертензия

Кардиальный

Нейроциркуляторный

Вегетативный

Вторичная АГ

Первичная АГ

22. Диагноз

Вегетососудистая дисфункция по смешанному

типу, кардиальный синдром.

ГЭРБ, эндоскопически негативная форма с

патологическими щелочными рефлюксами.

Недостаточность кардии. Хр.гатродуоденит,

неассоциированный с Н.р,обострение.

Диффузный нетоксический зоб 0-1 ст. Эутиреоз

Миопия OD/OS.

Лабильная артериальная гипертензия.

Синдром вегетативной дисфункции.

МАС: ПМК 1 ст (5мм), ПХЛЖ

24. Лечение

3. Физиотерапия (эл.форез по Фишеру,

аэротерапия, ЛФК, фитококтейли)

4. Дозированные физические нагрузки

5. Контроль АД 1раз в нед

6. Гавискон форте 1 ч.л. х 3 р/день 7 дней

7. Гастритол 17 кап х 3 р/день 1 мес

8. Магне В6 1т х 3 р/день до 1 мес

9. Кралонин 10 кап х 3 р/день до 1 мес

10. Глицин 0,1 х 2 р/день до 1 мес

11. АТФ-лонг 0,02 х 2 р/день до 1 мес

12. Осмотр через 1 мес

аэротерапия, ЛФК, фитококтели)

5. Контроль АД 2 раза в день

6. ИТ №3 (физ.р-р 200,0 кавинтон 2,0-в/в

кап., милдронат 5,0-в/в стр.)

7. Релаксил 1т х 3 р/день до 1 мес

8. Кратал 1 т х 1 р/день

9. Глицин 0,1 х 3 р/день

10. Энап 5 мг х 2 р/день до 1 мес

11. Эскузан 10 кап х 3 р/день 1 мес

12. Ноофен 1 т х 2 р/день со 2-го мес

Авторы: Проф. Фазлыева Р. М. Доц. Мухетдинова Г. А. Уфа,

Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое АД — 90 мм рт. ст. и выше.

Распространённость АГ страдают 20-30% взрослого населения Среди лиц старше 65 лет – 50-65% Правило половин – половина больных знают о наличии гипертонии, половина от знающих лечатся, не более половины от лечащихся достигают нормального уровня АД.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная АГ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии при отсутствии первичной причины для его повышения. Частота 90-95%.

ГБЭтиология и патогенез Ожирение Стресс Генетические факторы Избыточное потребление соли Мембранные нарушения Баро- и хемо- рецепторы. Эндотелин РААСНарушение выделе- ния натрия. Увеличенная активность САС

Вторичные АГ (симптоматические) ЭГ необходимо дифференцировать от вторичных (симптоматических) АГ, под которыми понимают такие формы повышения АД, которые причинно обусловлены заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции АД.

Основные группы вторичных гипертензий: 1. Почечные (нефрогенные) – 18% или 70-80% от симптоматических АГ; 2. Эндокринные; 3. Гемодинамические, обусловленные поражениями сердца, аорты, крупных ветвей её; 4. Центрогенные, обусловленные органическими поражениями ЦНС; 5. Экзогенные, обусловленные приёмом медикаментов (ГКС, гормональные контрацептивы), алиментарные (тирамин). Особой формой гипертензии является повышение АД обусловленное повышением вязкости крови, например, при полицитемии.

Классификация симптоматических АГ (по Арабидзе (1992 год) 1 Почечные артериальные гипертензии 1) Врожденные аномалии почек и сосудов (гипоплазия, дистопия, гидронефроз, поликистоз, подковообразная почка, патологическая подвижность, атрезия и гипоплазия почечной артерии, аневризмы. 2) Приобретенные заболевания почек (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз, синдром Кимельстил – Уилсона, системные васкулиты, опухоли). 3) Приобретенные поражения магистральной почечной артерии (атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, болезнь Такаясу, аневризма, эндартериит, гемангиомы, сдавления сосудов, стеноз и тромбозы почечной вены.

2. Артериальная гипертензия, обусловленная поражением крупных сосудов 1) Коарктация аорты 2) Атеросклероз 3) Стеноз позвоночной и сонной артерии 4) Полная АВ – блокада

3. Артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях 1) Феохромоцитома 2) Болезнь и синдром Иценко – Кушинга 3) Первичный гиперальдостеронизм 4) Токсический зоб 5) Врожденная гиперплазия надпочечников 6) Акромегалия 7) Гиперпаратиреоз

4. Артериальная гипертензия при заболеваниях ЦНС 1) Энцефалит 2) Полиомиелит 3) Опухоли и травмы ГМ

особенности АГ при ХГН и заболеваниях почек: > Молодой возраст больных; > Отсутствие «вегетоневроза» ; > Течение болезни без кризов; > Зависимость обострений от ангин и ОРВИ, а не от психоэмоциональных фактров; > Больные при почечных АГ не чувствуют своего высокого АД, в отличие от больных ЭГ, у которых даже небольшое повышение может сопровождаться обилием симптомов; > Отёки встречаются у 1/3 больных ХГН, но могут быть и при ЭГ, особенно при объём-натрийзависимом варианте.

лабораторно-инструментальныхис следования: > Наличие мочевого синдрома; > В период обострения – ускорение СОЭ, появление белков острой фазы, нередко анемия; > При наличии ХПН – снижение клубочковой фильтрации, повышение остаточного азота и мочевины, креатинина; > На глазном дне – гипертоническая ретинопатия, обычно более выражена, чем при ЭГ, транссудаты на глазном дне могут наблюдаться даже при умеренной гипертензии; > Пункционная биопсия почек.

Вазоренальная гипертензия Причины вазоренальной гипертензии: > В пожилом возрасте – атеросклероз; > В молодом — ФМД, реже неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу); > Редкие причины –гипоплазия, тромбоз, посттравматическая аневризма.

Общие признаки вазоренальных гипертензий 1. Стабильно высокий характер АГ с самого начала; 2. Преимущественное повышение ДАД; 3. Систолический шум над областью проекции почечных артерий (при одностороннем поражении шум выслушивается у 50-70% больных, при двухстороннем – практически у всех); 4. Резистентность к общепринятой антигипертензивной терапии; 5. Частое злокачественное течение АГ (при одностороннем поражении у 30%, при двустороннем у 50-60%); 6. Сопутствующие поражения других артериальных систем; 7. Асимметрия пульса и АД.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) Характерны признаки (четыре «Г»): 1. Гипертензия; 2. Гипокалиемия (калий ниже 3, 0 ммоль/л); 3. Гиперальдостеронизм; 4. Гипоренинемия.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) o Выраженная мышечная слабость, напоминающая миастеню; o Судорожные подёргивания мышц, парастезии, онемение и нарушение по типу вялых параличей, часто отмечается симптом повисающей головы; o Стойкая гипертрофия левого желудочка не развивается, P-Q укорачивается, электрическая систола удлиняется, сегмент S-T смещён вниз, зубец T уплощается и сливается со значительно увеличенным зубцом U. o Полиурия (до 3 л/сут); o Никтурия; o Изостенурия (1007-1015, а при несахарном диабете 1002-1005).

Феохромоцитома Основным клиническим проявлением феохромоцитомы является приступообразное мгновенное повышение АД до значительных цифр (до 250/140 – 300/160 мм. рт. ст.), сопровождающееся тахикардией до 100-130 ударов в минуту, повышением температуры тела, головокружением, пульсирующей головной болью, дрожью, болью в подложечной области, конечностях, бледностью, учащением дыхания, расширением зрачков, ухудшением зрения, слуха, жаждой, позывами к мочеиспусканию.

Феохромоцитома В крови и моче во время приступа – лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия; Экскреция с мочой за сутки более 30 мкг адреналина, более 100 мкг норадреналина и более 6 мг ванилминдальной кислоты; КТ – топическая диагностика.

Синдром Иценко-Кушинга Заболевание в 3-4 раза возникает у женщин и в 80-90% случаев протекает с АГ. У 30% больных синдром обусловлен первичной аденомой или карциномой коры надпочечников.

Синдром Иценко-Кушинга Клинические симптомы: Ожирение по «верхнему типу»: красное и лоснящееся лицо, мощные торс и шея и живот при тонких ногах; На животе и бёдрах имеются багрово-фиолетовые стрии, на разгибательных поверхностях предплечий выявляются петехии и телеангиоэктазии; Олиго- или аменорея, у мужчин импотенция и гинекомастия; Выпадение волос под мышками, на лобке, сухость кожи, дистрофия ногтей, угревая сыпь; Острые стероидные язвы в ЖКТ, склонные к кровотечению; Бессоница, эйфория, быстрая утомляемость и слабость;

Синдром Иценко-Кушинга Лабораторные данные: полицитемия, эозинопения, лимфопения, гиперкортизолемия, альдостеронемия, гипернатриемия, гипомагнийемия, метаболический алкалоз, гиперхолестеринемия, триглицеридемия, повышение экскреции 17-ОКС и 17-КС.

ИСАГ: изолированная систолическая АГ o Повышение САД выше 140, при ДАД ниже 90 мм. рт. ст. (высокое пульсовое давление («прыгающий» пульс, акцент 2 тона над аортой, грубый систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Уплотнение аорты можно установить с помощью рентгенологического и Эхо. КГ исследования.

Коарктация аорты Сужение или полный перерыв в области перешейка на границе дуги и нисходящего отделов аорты. Может быть изолированной, а также может сочетаться с открытым артериальным протоком или другими врождёнными пороками сердца. У мужчин встречается в 4 раза чаще.

Коарктация аорты При осмотре взрослых больных выявляется хорошее развитие грудной клетки, плечевого пояса и шеи при заметном отставании в развитии нижних конечностей. Определяется пульсация межреберных артерий, усиление верхушечного толчка, нередко пальпируется систолическое дрожание во 2-3межреберьях слева от грудины. Над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. II тон на аорте акцентирован. Систолическое АД на верхних конечностях у всех больных значительно повышено, тогда как диастолическое повышается незначительно или остаётся нормальным. В связи с этим увеличено пульсовое давление. АД на нижних конечностях намного ниже, чем на верхних.

Коарктация аорты На ЭКГ у взрослых выявляются признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов, у 70% на обзорных рентгенограммах грудной клетки определяется узурация рёбер, возникающая от давления межреберных артерий. При двухмерной эхокардиографии визуализируется место сужения аорты, С помощью допплер-эхокардиографии можно определить систолический турбулентный кровоток и градиент давления выше и ниже коарктации. Окончательная диагностика производится с помощью аортографии.

Поражение органов –мишеней Сердце гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сердечная недостаточность Мозг острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака); хронические нарушения мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, лакунарные инфаркты) Почки Гипертоническая нефропатия Гипертонический нефросклероз Глаза Гипертоническая ретинопатия

Поражение органов –мишеней Действие на сердце гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сердечная недостаточность

Поражение органов –мишеней Действие на мозг острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака); хронические нарушения мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, лакунарные инфаркты)

Лабораторные и инструментальные методы исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (уровень калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина) ЭКГ – гипертрофия левого желудочка (индекс Соколова-Лайона SV 1+RV 5, 6>35 мм у лиц старше 40 лет; >> 45мм у лиц моложе 40 лет) Суточное мониторирование АД (СМАД) Эхокардиография – гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ >> 1, 2 см; ТМЖП >> 1, 2 см; увеличение ММЛЖ), нарушение диастолической, позднее систолической функции левого желудочка Исследование глазного дна УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий для выявления вторичных АГ

Расположение моментных векторов деполяризации желудочков в горизонтальной плоскости в норме (а) и при гипертрофии ЛЖ (б) ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

Лечение ГБ Немедикаментозные меры снижения АД Отказ от курения Снижение избыточной массы тела Уменьшение употребления алкоголя Ограничение употребления поваренной соли до 5-2 г/сут Комплексная модификация диеты – увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров Увеличение физической активности

Медикаментозное лечение АГ 2. Основные группы гипотензивных препаратов β-адреноблокаторы Диуретики Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ α-адреноблокаторы рецепторов ангиотензина IIII препараты центрального действия

Группа препара тов Представи тели Показания Против опоказа ния Диурети ки ки Гипотиази д 12, 5-50 мгмг Индапамид 1, 25-2, 5 мг Фуросемид 40-240 мг Спиронола ктон 25-100 мг ХСН, пожилой возраст, систолическ ая АГ Подагр а а

Группа препара тов Представи тели Показания Против опоказа ния β-адрено блокатор ы ы Пропранол ол 40-240 мгмг Атенолол 50-100 мг Метопроло л 50-400 мг Бисопроло л 2, 5-20 мг Стенокардия, перенесенн ый ИМ, тахиаритмии Бронхо обструк тивный синдро м, м, АВ-блок ады 2-3 степени

Группа препара тов Представи тели Показания Против опоказа ния Антагон исты кальция Верапамил 120-480 мг Дилтиазем 180-360 мг Амлодипин 5-10 мг Нифедипин SRSR 30 мг Стенокардия, пожилой возраст, систолическ ая АГ АВ-блок ады и ХСН (для верапа мила, дилтиа зема)

Группа препара тов Представ ители Показани я я Противо показан ия ия Ингибит оры АПФАПФ Каптопр ил 25 мг, энап (5, 10 мг), диротон (10 мг) АГ, ХСНХСН Береме нность, двустор онний стеноз почечн ых ых артерий, гиперка лиемия

Группа препарат ов ов Представи тели Показания Противоп оказания Блокатор ы ы рецептор ов ов ангиотен зина IIII Лозартан 25-50 мг Вальсарта н 80-320 мгмг Кашель при приеме ингибитор ов АПФ Беременн ость, двусторо нний стеноз почечных артерий, гиперкал иемия

Группа препарат ов ов Представи тели Показания Противоп оказания Препарат ы ы централь ного действия Клонидин 0, 2-0, 8 мг Метилдопа 500 мг-2г Моксониди н н Бронхообс труктивны й синдром, гиперсимп атикотони я я Брадикар дия, блокады сердца, депресси я я

Группа препарат ов ов Представи тели Показания Противоп оказания α-адрено блокатор ы ы Доксазози н 1-16мг Празозин 2, 5-20 мг Аденома предстате льной железы Ортостат ическая гипотенз ияия

Лекарственные средства для купирования гипертонического криза препар ат ат доза Специальные показания Фуросе мид 20-120 мг в/в болюсно Отек легких, гипертоническа я я энцефалопатия Клонид ин ин (клофе лин) 0, 075-0, 150 мг в/в медленно При синдроме отмены клонидина

Лекарственные средства для купирования гипертонического криза препар ат ат доза Специальные показания Лабето лол 20-80 мг в/в болюсно Инсульт, расслаивающая аневризма аорты Каптоп рил 6, 25-50 мг внутрь, сублингвально Нифеди пин 10-30 мг сублингвально

Осложнения ГБ: Инфаркт миокарда Инсульт Почечная недостаточность Сердечная недостаточность Гипертоническая энцефалопатия Ретинопатия Расслаивающая аневризма аорты

Преимущества комбинированной гипотензивной терапии: При комбинированной терапии назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с АД? 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2-х препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.